Inschrijfformulier Zomerkamp 2012, 23 juli t/m vrijdag 27 juli!
Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:  Meisje
 Jongen
 
Naam ouder:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
 
Aanvullend dieet:  Tarwe-zetmeelvrij
 Lactosevrij
 Suikervrij
 Anders, nl:
Medicijnen:
Allergieen (anders dan gluten):
Zwemdiplomas:
 
Overige opmerkingen:
 
Betaalwijze
Kosten 75,00 per kind voor de hele week.
€ 35,00 als je in bezit bent van Stadspas. Vermeld hier je nummer:
 
De inschrijving is pas definitief na betaling op rekeningnummer 5052961 t.n.v. Stadsdeel Nieuw-West ovv deelname zomerkamp sportpark de Eendracht vermelding naam kind(eren)